Льготные лекарства обеспечат законом, а надо бы деньгами

Новосибирская область вошла в тройку сибирских субъектов, включивших в региональную программу на 2019 год менее 50% от рекомендованного правительством перечня жизненно важных льготных препаратов. Лучшие в Сибири – Алтай и Кузбасс.

7 мая 2018 года президент Владимир Путин издал указ «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», значительная часть которого посвящена нацпроекту в сфере здравоохранения. Определены цели и целевые показатели, разработаны программы со сроками исполнения к 2024 году, из федерального бюджета выделены немалые дополнительные средства. Но, кроме этих решений существует и некая основа, базис здравоохранения, на который эти проекты ложатся. Одна из его составляющих – обеспечение бесплатными лекарствами амбулаторных пациентов.

Современная история региональных льгот на лекарства началась в 1994 году, когда было принято постановление Правительства РФ № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», в соответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями лекарственные средства по рецептам врача должны были отпускаться бесплатно или на льготных условиях.

Каждый год вопросы лекарственного обеспечения льготников описываются в региональных «Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее ТПГГ). Там же публикуются и региональные списки льготных препаратов. На региональное льготное обеспечение субъект ежегодно в своём бюджете выделяет средства.

Проблема оставалась на уровне субъектов, которые сами решали, сколько и чего выдавать бесплатно льготникам. Внимание федеральных властей региональное льготное обеспечение привлекло в конце 2018 года, причем на самом высоком уровне. В ноябре 2019 года на заводе «Герофарм» в Санкт-Петербурге Владимир Путин провёл выездное совещание о мерах по повышению эффективности системы лекарственного обеспечения россиян. «Текущая система льготного обеспечения лекарствами малопродуктивна и не учитывает потребностей конкретного человека... Очевидно, что на местах нужно наводить порядок и с регистром льготных категорий граждан, и с перечнем препаратов для них, заявил президент. – В 2017 году средние расходы на лекарства для одного льготника различались в регионах Российской Федерации более чем в семь раз. Я понимаю, проценты, ну в раз-два, но в семь раз – это слишком много».

Также глава государства отметил, что в разных регионах отличаются и перечни препаратов, которые доступны льготным категориям граждан. «Это значит, что льготники, проживающие в одном регионе, получают такие лекарства, а другие – рядом – не получают... Почему? Людям же это не объяснить. Да и, собственно, объяснять не нужно. Нужно просто обеспечить нормальную работу», – заявил Путин.

К решению проблемы подключилось правительство. «Большинство регионов при составлении и утверждении территориальных программ государственных гарантий искажают перечень жизненно важных препаратов, как по объёму, так и по составу. Есть регионы, превышающие количество международных непатентованных наименований, которые есть в перечне, добавляя препараты и даже БАДы по своему усмотрению», – с недовольством отметила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в декабре 2018 на совещании по вопросам повышения эффективности системы лекарственного обеспечения.

В постановлении Правительства РФ от 10 декабря 2018 года №1506 в разделе «Требования к территориальной программе госгарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи» написано, что ТПГГ должна содержать перечень льготных лекарственных препаратов, сформированный в объёме не менее утверждённого правительственным распоряжением на соответствующий год перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖВНЛП), за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях.

Казалось бы, чего проще выполнить распоряжение правительства? Тем более, что никакой двусмысленности оно не содержит, а сам список ЖВНЛП ежегодно меняется при тщательном контроле специальной комиссии Минздрава. В него вносятся только самые эффективные новые препараты, прошедшие ряд экспертиз. Сформирована целая система критериев для включения и исключения препаратов. И, что немаловажно, на все эти препараты установлена предельная цена и фиксированные оптовые и розничная наценки.

Казалось бы, все предельно понятно. Да и властная вертикаль за последние несколько лет выстроена железобетонная. Но, видимо, не во всём. Давайте посмотрим, как в реальности обстоят дела в регионах Сибири. В таблице проанализированы данные из региональных льготных перечней ТПГГ на 2019 год по субъектам СФО. Для полноты сравнения проанализированы также несколько отдельных групп препаратов для лечения диабета и онкологических заболеваний, особо отмеченных в нацпроекте.

	Всего препаратов в списке	Препараты для лечения диабета	Противоопухолевые препараты	Другие противоопухолевые препараты*
Список ЖВНЛП на 2019 год	734	25	150	54
Республика Алтай	738	25	150	54
Кемеровская область	737	25	91	54
Красноярский край	548	25	113	41
Алтайский край	524	25	96	35
Республика Хакасия	488	23	85	28
Республика Тыва	488	23	113	41
Омская область	487	25	91	29
Новосибирская область	371	24	23	2
Иркутская область	256	19	43	9
Томская область	237	24	36	10

 

*В эту группу входят самые современные и дорогие, но, одновременно, и наиболее эффективные противоопухолевые препараты (так называемая «таргетная» терапия)

Из 10 субъектов СФО только Республика Алтай и Кемеровская область придерживаются параметров, установленных федеральным правительством. Хуже всего дело с фиксацией социальных обязательств обстоит в Томской, Иркутской и Новосибирской областях. В региональных перечнях трёх субъектов содержится менее 50% рекомендованных лекарственных препаратов.

Более-менее ровная ситуация в Сибири с обеспечением препаратами для лечения сахарного диабета (здесь, правда, Иркутская область выпадает из общей картины). И это неудивительно, так как многолетняя борьба общественных объединений больных диабетом за свои права принесла свои плоды.

А вот с наличием препаратов для противоопухолевой химиотерапии в льготных перечнях некоторых регионов серьёзные пробелы. В Новосибирской области, например, препаратов из общего списка противоопухолевых 15%, а в группе других противоопухолевых препаратов – менее 4%. Немногим лучше обстоят с этим дела в тех же Иркутской и Томской областях. И это может серьёзно повлиять на достижение целевых показателей смертности от онкологических заболеваний в этих субъектах.

Как планирует федеральное правительство справляться с ситуацией региональной дискриминации льготников? В Государственную Думу правительством внесён законопроект о внесении изменений в отдельные законы по вопросам лекарственного обеспечения граждан. Если коротко, то основной смысл его в следующем: внести изменения в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где соответствие региональных списков жизненно важных лекарств федеральному будет закреплено законодательно со всеми вытекающими последствиями.

Улучшит ли это обеспечение льготников бесплатными лекарствами? Не факт. Во-первых, для полноценного обеспечения согласно законодательным нормам субъектам в своих бюджетах предстоит найти дополнительные деньги. По оценкам некоторых экспертов, для Новосибирской области это дополнительно не менее 2 миллиардов рублей в год. Во-вторых, даже наличие препарата в региональных списках никоим образом не гарантирует его назначение врачом и получение пациентом. Врачи могут просто не назначать дорогой и современный препарат, а региональное министерство не будет его закупать. А, по информации от врачей и руководителей медицинских организаций, негласные запреты и рекомендации от руководителей регионального здравоохранения не назначать дорогостоящие препараты – распространенная практика.

Существуют и другие способы, например, отсутствие того или иного препарата, который есть в региональных списках, в так называемых «шаблонах», которые заполняют врачи, формируя заявку на льготные препараты. А эти «шаблоны» – сугубо внутренние непубличные электронные списки, которые составляет регулятор здравоохранения. Получается, что решение вопроса, чем лечить пациента, переходит от врача к администратору, который исходит в первую очередь не из клинической ситуации, а из финансирования льготной программы.

В этом отношении показателен пример соседей из Уральского федерального округа. 12 апреля 2019 года на совещании в Челябинске, участники которого обсуждали федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», замдиректора федерального ФОМС Юрий Нечепоренко заявил, что в лечении онкозаболеваний многие специалисты УрФО широко применяют старые препараты «первой линии», хотя клиникам уже доступны более современные лекарства. После этого уральский полпред президента Николай Цуканов поручил ФФОМС передать информацию о лекарственном обеспечении онкобольных не только руководителям регионов, но и правоохранительным органам, которые со своей стороны должны оценить эффективность медпомощи устаревшими препаратами.